DIANNA 24 - IM ALTER DAHEIM

Online Anfragebogen


FRAGEBOGEN ONLINE

 

Wir freuen uns, dass Sie sich für unsere Betreuungsdienstleistung interessieren. Wir bemühen uns sehr, die richtige Betreuungskraft für Sie zu finden. Unterstützen Sie uns dabei mit diesem Fragebogen und füllen Sie diesen so detailliert wie möglich aus. Das Ausfüllen dieses Fragebogens ist für Sie selbstverständlich unverbindlich!


 


Angaben zum Ansprechpartner für DIANNA 24 – Im Alter daheim

Anrede

 

Vorname (Pflichtfeld)

Name (Pflichtfeld)

Postanschrift (Pflichtfeld)

PLZ (Pflichtfeld)

Ort

Telefon (Pflichtfeld)

 

Mobiltelefon

 

E-Mail (Pflichtfeld)


Verwandtschaftsgrad (Verhältnis zu der zu betreuenden Person)

 

Angaben zu der zu betreuenden Person

Anrede

 

Vorname (Pflichtfeld)

Name (Pflichtfeld)

Straße/Hausnummer (Pflichtfeld)

PLZ (Pflichtfeld)

Ort

Geburtstag (Pflichtfeld)

Größe (Pflichtfeld)

Gewicht (Pflichtfeld)

Pflegegrad (Pflichtfeld)

Ist ein Pflegedienst beauftragt?     
             JaNein

Betreuungsbeginn / -dauer

Gewünschtes Startdatum der Betreuung:        

 

Voraussichtliche Betreuungsdauer               
 

 

Wohnt die zu betreuende Person alleine?   JaNein

Wer wohnt noch im Haushalt?                        

 

Müssen weitere Personen im Haushalt hauswirtschaftlich versorgt werden?  JaNein

Müssen weitere Personen im Haushalt betreut werden?                                 JaNein

(wenn ja bitte einen zusätzlichen Fragebogen für die zweite

betreuungsbedürftige Person ausfüllen)

 

Erkrankungen

AlzheimerDemenzDepressionHinlauftendenz / WeglauftendenzSchlaganfallSchwerhörigkeitDruckgeschwürSchluckstörungenParkinsongeistige BehinderungMS-PatientDiabetesBluthochdruckTumorHerz-, KreislauferkrankungenDekubitusKünstlicher Darmausgang/ StomaHerzinsuffizienzAllergiePEG SondeAnsteckende/ übertragbare Krankheiten

Wenn ja, welche?

Demenzielle Veränderungen (bitte beschreiben):

Sonstige Erkrankungen:

 

Inkontinenz

selbstständigmit HilfeBlasenkatheterSuprapubischer KatheterTeilinkontinenzVollkontinenz

 

Ausscheiden

Urininkontinenz          

Stuhlinkontinenz          

 

Hilfsmittel

UrinflascheUrinalkondomWindelnEinlagen


Mobilität

Patient kann alleine laufenPatient kann mit Hilfe laufenPatient kann mit Rollator laufenPatient braucht Hilfe beim AufstehenPatient kann mit Hilfe stehenPatient ist bettlägerigPatient muss gelagert werdenPatient braucht Hilfe beim Transfer vom Bett in den RollstuhlPatient hilft beim Transfer aktiv mit

 

Ruhen und Schlafen

Patient schläft durchPatient steht nachts 1-2 Mal aufPatient steht nachts mehr als 2 Mal aufNächtliche Einsätze der Betreuungskraft sind notwendigNächtliche Einsätze der Betreuungskraft sind nicht notwendig

Kommunikation

 


Hören             

Sehen           

Sprechen       

 

 

Hilfsmittel:
StockToilettenstuhlRollatorRollstuhlPflegebettBadewannenliftDekubitusmatratzeDuschsitzAufstehhilfeHebeliftTreppenlift

 

Waschen und Kleiden

Körperpflege  

 

Zahnpflege    

 

Haarpflege     

 

Intimpflege     

 

Handpflege    

 

Fußpflege      

 

Rasieren        

 

 

 

Essen und Trinken

Essen             

Trinken          

Kauen und Schlucken

 

Kleiden

Ankleiden       

Auskleiden     

 

Beschäftigung

Interessen und Hobbies der zu betreuenden Person

 

Mentale Verfassung/ Charakter der zu betreuenden Person

 

ängstlichruhiganspruchsvollaufgeschlossengesellig/ gesprächigbestimmenddepressivlaunischliebevollteilnahmslosskeptischgereiztzurückhaltendsensibelsehr unruhigvergesslich

 

Angaben und Wünsche an die Betreuungskraft

 

Geschlecht    

 

Raucher           

 

Führerschein 

 

Sprachkenntnisse

 

 

 

Hauswirtschaftliche Versorgung

 

Haushaltsführung für (Anzahl der Personen exkl. Betreuungskraft)

 Reinigung des Haushalts


Wohnfläche in m 2

 

EinkaufenWäsche waschenBügelnKochen

 

Zusätzliche Anforderung über die Haushaltsführung hinaus
Begleitung bei ArztbesuchenBegleitung bei SpaziergängenPflege der Zimmerpflanzengemeinsame Ausflüge und FreizeitgestaltungGartenarbeit, freiwilligHaustierversorgung, freiwillig

Sonstiges:

 

Wohnsituation der zu betreuenden Person

 

Wohnsituation  

Wohnlage          

 

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in m

 

Ausstattung des Wohnbereichs der Betreuungskraft

Eigenes ZimmerEigenes BadBad zur Mitbenutzungseparate WohnungWLAN/ InternetFernseher im ZimmerPKW

 

Regelmäßige Freizeitregelung der Betreuungskraft

ein voller Tag in der Wochezwei halbe Tage in der Woche2-3 Stunden am Stück pro Tag (zwischen 10:00 und 17:00 Uhr)

 

Sonstige Anmerkungen

 

Wie sind Sie auf DIANNA 24 aufmerksam geworden?  

 

Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben aus dem Fragebogen zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Wenn Sie eine erteilte Einwilligung widerrufen oder der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten widersprechen möchten, wenden Sie sich bitte an unseren Datenschutzbeauftragten per E-Mail unter  info@dianna24.de. Ausführliche Informationen zum Umgang mit personenbezogenen Daten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung unter http://www.dianna24.de/index.php/datenschutz/.