Online Anfragebogen


    FRAGEBOGEN ONLINE

     

    Wir freuen uns, dass Sie sich für unsere Betreuungsdienstleistung interessieren. Wir bemühen uns sehr, die richtige Betreuungskraft für Sie zu finden. Unterstützen Sie uns dabei mit diesem Fragebogen und füllen Sie diesen so detailliert wie möglich aus. Das Ausfüllen dieses Fragebogens ist für Sie selbstverständlich unverbindlich!


     

    Angaben zum Ansprechpartner für DIANNA 24 – Im Alter daheim

     

    Vorname (Pflichtfeld)

    Name (Pflichtfeld)

    Postanschrift (Pflichtfeld)

    PLZ (Pflichtfeld)

    Ort

    Telefon (Pflichtfeld)

     

    Mobiltelefon

    E-Mail (Pflichtfeld)

    Verwandtschaftsgrad (Verhältnis zu der zu betreuenden Person)

     

    Angaben zu der zu betreuenden Person

    Anrede

     

    Vorname (Pflichtfeld)

    Name (Pflichtfeld)

    Straße/Hausnummer (Pflichtfeld)

    PLZ (Pflichtfeld)

    Ort

    Geburtstag (Pflichtfeld)

    Größe (Pflichtfeld)

    Gewicht (Pflichtfeld)

    Pflegegrad (Pflichtfeld)

    Ist ein Pflegedienst beauftragt? JaNein

    Betreuungsbeginn / -dauer

    Gewünschtes Startdatum der Betreuung:        

     

    Voraussichtliche Betreuungsdauer
     

     

    Wohnt die zu betreuende Person alleine?   JaNein

    Wer wohnt noch im Haushalt?                        

     

    Müssen weitere Personen im Haushalt hauswirtschaftlich versorgt werden?  JaNein

    Müssen weitere Personen im Haushalt betreut werden?                                 JaNein

    (wenn ja bitte einen zusätzlichen Fragebogen für die zweite betreuungsbedürftige Person ausfüllen)

    betreuungsbedürftige Person ausfüllen)

     

    Erkrankungen

    AlzheimerDemenzDepressionHinlauftendenz / WeglauftendenzSchlaganfallSchwerhörigkeitDruckgeschwürSchluckstörungenParkinsongeistige BehinderungMS-PatientDiabetesBluthochdruckTumorHerz-, KreislauferkrankungenDekubitusKünstlicher Darmausgang/ StomaHerzinsuffizienzAllergiePEG SondeAnsteckende/ übertragbare Krankheiten

    Wenn ja, welche?

    Demenzielle Veränderungen (bitte beschreiben):

    Sonstige Erkrankungen:

     

    Inkontinenz

    selbstständigmit HilfeBlasenkatheterSuprapubischer KatheterTeilinkontinenzVollkontinenz

     

    Ausscheiden

    Urininkontinenz

    Stuhlinkontinenz

     

    Hilfsmittel

    UrinflascheUrinalkondomWindelnEinlagen

    Mobilität

    Patient kann alleine laufenPatient kann mit Hilfe laufenPatient kann mit Rollator laufenPatient braucht Hilfe beim AufstehenPatient kann mit Hilfe stehenPatient ist bettlägerigPatient muss gelagert werdenPatient braucht Hilfe beim Transfer vom Bett in den RollstuhlPatient hilft beim Transfer aktiv mit

     

    Ruhen und Schlafen

    Patient schläft durchPatient steht nachts 1-2 Mal aufPatient steht nachts mehr als 2 Mal aufNächtliche Einsätze der Betreuungskraft sind notwendigNächtliche Einsätze der Betreuungskraft sind nicht notwendig

    Kommunikation


    Hören             

    Sehen           

    Sprechen       

     

     

    Hilfsmittel:StockToilettenstuhlRollatorRollstuhlPflegebettBadewannenliftDekubitusmatratzeDuschsitzAufstehhilfeHebeliftTreppenlift

     

    Waschen und Kleiden

    Körperpflege  

     

    Zahnpflege    

     

    Haarpflege     

     

    Intimpflege     

     

    Handpflege    

     

    Fußpflege      

     

    Rasieren        

     

     

    Essen und Trinken

    Essen

    Trinken          

    Kauen und Schlucken

     

    Kleiden

    Ankleiden       

    Auskleiden     

     

    Beschäftigung

    Interessen und Hobbies der zu betreuenden Person

     

    Mentale Verfassung/ Charakter der zu betreuenden Person

     

    ängstlichruhiganspruchsvollaufgeschlossengesellig/ gesprächigbestimmenddepressivlaunischliebevollteilnahmslosskeptischgereiztzurückhaltendsensibelsehr unruhigvergesslich

     

    Angaben und Wünsche an die Betreuungskraft

     

    Geschlecht    

     

    Raucher           

    Führerschein 

     

    Sprachkenntnisse

     

     

    Hauswirtschaftliche Versorgung

     

    Haushaltsführung für (Anzahl der Personen exkl. Betreuungskraft)

     Reinigung des Haushalts


    Wohnfläche in m 2

     

    EinkaufenWäsche waschenBügelnKochen

     

    Zusätzliche Anforderung über die Haushaltsführung hinaus
    Begleitung bei ArztbesuchenBegleitung bei SpaziergängenPflege der Zimmerpflanzengemeinsame Ausflüge und FreizeitgestaltungGartenarbeit, freiwilligHaustierversorgung, freiwillig
    Sonstiges:

     

    Wohnsituation der zu betreuenden Person

     

    Wohnsituation  

    Wohnlage  

    Einkaufsöglichkeiten zu Fuß erreichbar in m

     

    Ausstattung des Wohnbereichs der Betreuungskraft

    Eigenes ZimmerEigenes BadBad zur Mitbenutzungseparate WohnungWLAN/ InternetFernseher im ZimmerPKW

     

    Regelmäßige Freizeitregelung der Betreuungskraft

    ein voller Tag in der Wochezwei halbe Tage in der Woche2-3 Stunden am Stück pro Tag (zwischen 10:00 und 17:00 Uhr)

     

    Sonstige Anmerkungen

     

    Wie sind Sie auf DIANNA 24 aufmerksam geworden?  

     

    Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben aus dem Fragebogen zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Wenn Sie eine erteilte Einwilligung widerrufen oder der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten widersprechen möchten, wenden Sie sich bitte an unseren Datenschutzbeauftragten per E-Mail unter  info@dianna24.de. Ausführliche Informationen zum Umgang mit personenbezogenen Daten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung unter https://www.dianna24.de/index.php/datenschutz/.







      Schreiben Sie uns