FRAGEBOGEN ONLINE Wir freuen uns, dass Sie sich für unsere Betreuungsdienstleistung interessieren. Wir bemühen uns sehr, die richtige Betreuungskraft für Sie zu finden. Unterstützen Sie uns dabei mit diesem Fragebogen und füllen Sie diesen so detailliert wie möglich aus. Das Ausfüllen dieses Fragebogens ist für Sie selbstverständlich unverbindlich! Angaben zum Ansprechpartner für DIANNA 24 – Im Alter daheim AnredeHerrFrau Vorname (Pflichtfeld) Name (Pflichtfeld) Postanschrift (Pflichtfeld) PLZ (Pflichtfeld) Ort Telefon (Pflichtfeld) Mobiltelefon E-Mail (Pflichtfeld) Verwandtschaftsgrad (Verhältnis zu der zu betreuenden Person) Angaben zu der zu betreuenden Person AnredeHerrFrau Vorname (Pflichtfeld) Name (Pflichtfeld) Straße/Hausnummer (Pflichtfeld) PLZ (Pflichtfeld) Ort Geburtstag (Pflichtfeld) Größe (Pflichtfeld) Gewicht (Pflichtfeld) Pflegegrad (Pflichtfeld) Ist ein Pflegedienst beauftragt? JaNein Betreuungsbeginn / -dauer Gewünschtes Startdatum der Betreuung: Voraussichtliche Betreuungsdauer 1 Monat2 Monate3 Monate12 Monatelangfristig Wohnt die zu betreuende Person alleine? JaNein Wer wohnt noch im Haushalt? Müssen weitere Personen im Haushalt hauswirtschaftlich versorgt werden? JaNein Müssen weitere Personen im Haushalt betreut werden? JaNein (wenn ja bitte einen zusätzlichen Fragebogen für die zweite betreuungsbedürftige Person ausfüllen) betreuungsbedürftige Person ausfüllen) Erkrankungen AlzheimerDemenzDepressionHinlauftendenz / WeglauftendenzSchlaganfallSchwerhörigkeitDruckgeschwürSchluckstörungenParkinsongeistige BehinderungMS-PatientDiabetesBluthochdruckTumorHerz-, KreislauferkrankungenDekubitusKünstlicher Darmausgang/ StomaHerzinsuffizienzAllergiePEG SondeAnsteckende/ übertragbare Krankheiten Wenn ja, welche? Demenzielle Veränderungen (bitte beschreiben): Sonstige Erkrankungen: Inkontinenz selbstständigmit HilfeBlasenkatheterSuprapubischer KatheterTeilinkontinenzVollkontinenz Ausscheiden Urininkontinenz neingelegentlichja Stuhlinkontinenz neingelegentlichja Hilfsmittel UrinflascheUrinalkondomWindelnEinlagen Mobilität Patient kann alleine laufenPatient kann mit Hilfe laufenPatient kann mit Rollator laufenPatient braucht Hilfe beim AufstehenPatient kann mit Hilfe stehenPatient ist bettlägerigPatient muss gelagert werdenPatient braucht Hilfe beim Transfer vom Bett in den RollstuhlPatient hilft beim Transfer aktiv mit Ruhen und Schlafen Patient schläft durchPatient steht nachts 1-2 Mal aufPatient steht nachts mehr als 2 Mal aufNächtliche Einsätze der Betreuungskraft sind notwendigNächtliche Einsätze der Betreuungskraft sind nicht notwendig Kommunikation Hören uneingeschränkteingeschränktstark eingeschränkt Sehen uneingeschränkteingeschränktstark eingeschränkt Sprechen uneingeschränkteingeschränktstark eingeschränkt Hilfsmittel:StockToilettenstuhlRollatorRollstuhlPflegebettBadewannenliftDekubitusmatratzeDuschsitzAufstehhilfeHebeliftTreppenlift Waschen und Kleiden Körperpflege uneingeschränkteingeschränktstark eingeschränkt Zahnpflege uneingeschränkteingeschränktstark eingeschränkt Haarpflege uneingeschränkteingeschränktstark eingeschränkt Intimpflege uneingeschränkteingeschränktstark eingeschränkt Handpflege uneingeschränkteingeschränktstark eingeschränkt Fußpflege uneingeschränkteingeschränktstark eingeschränkt Rasieren uneingeschränkteingeschränktstark eingeschränkt Essen und Trinken Essen uneingeschränkteingeschränktstark eingeschränkt Trinken uneingeschränkteingeschränktstark eingeschränkt Kauen und Schlucken uneingeschränkteingeschränktstark eingeschränkt Kleiden Ankleiden uneingeschränkteingeschränktstark eingeschränkt Auskleiden uneingeschränkteingeschränktstark eingeschränkt Beschäftigung Interessen und Hobbies der zu betreuenden Person Mentale Verfassung/ Charakter der zu betreuenden Person ängstlichruhiganspruchsvollaufgeschlossengesellig/ gesprächigbestimmenddepressivlaunischliebevollteilnahmslosskeptischgereiztzurückhaltendsensibelsehr unruhigvergesslich Angaben und Wünsche an die Betreuungskraft Geschlecht egalmännlichweiblich Raucher egalneinnur draußen Führerschein egalja Sprachkenntnisse GrundkenntnisseMittlere DeutschkenntnisseGute DeutschkenntnisseSehr gute Deutschkenntnisse Hauswirtschaftliche Versorgung Haushaltsführung für (Anzahl der Personen exkl. Betreuungskraft) Reinigung des Haushalts Wohnfläche in m 2 EinkaufenWäsche waschenBügelnKochen Zusätzliche Anforderung über die Haushaltsführung hinaus Begleitung bei ArztbesuchenBegleitung bei SpaziergängenPflege der Zimmerpflanzengemeinsame Ausflüge und FreizeitgestaltungGartenarbeit, freiwilligHaustierversorgung, freiwillig Sonstiges: Wohnsituation der zu betreuenden Person Wohnsituation HausWohnung Wohnlage StadtKleinstadtDorf Einkaufsöglichkeiten zu Fuß erreichbar in m Ausstattung des Wohnbereichs der Betreuungskraft Eigenes ZimmerEigenes BadBad zur Mitbenutzungseparate WohnungWLAN/ InternetFernseher im ZimmerPKW Regelmäßige Freizeitregelung der Betreuungskraft ein voller Tag in der Wochezwei halbe Tage in der Woche2-3 Stunden am Stück pro Tag (zwischen 10:00 und 17:00 Uhr) Sonstige Anmerkungen Wie sind Sie auf DIANNA 24 aufmerksam geworden? InternetFlyerEmpfehlungSonstiges Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben aus dem Fragebogen zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Wenn Sie eine erteilte Einwilligung widerrufen oder der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten widersprechen möchten, wenden Sie sich bitte an unseren Datenschutzbeauftragten per E-Mail unter info@dianna24.de. Ausführliche Informationen zum Umgang mit personenbezogenen Daten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung unter https://www.dianna24.de/index.php/datenschutz/.
