Online Anfragebogen

FRAGEBOGEN ONLINE

Wir freuen uns, dass Sie sich für unsere Betreuungsdienstleistung interessieren. Wir bemühen uns sehr, die richtige Betreuungskraft für Sie zu finden. Unterstützen Sie uns dabei mit diesem Fragebogen und füllen Sie diesen so detailliert wie möglich aus. Das Ausfüllen dieses Fragebogens ist für Sie selbstverständlich unverbindlich!

Angaben zum Ansprechpartner für DIANNA 24 – Im Alter daheim

Anrede

Vorname (Pflichtfeld)

Name (Pflichtfeld)

Postanschrift (Pflichtfeld)

PLZ (Pflichtfeld)

Ort

Telefon (Pflichtfeld)

Mobiltelefon

E-Mail (Pflichtfeld)

Verwandtschaftsgrad (Verhältnis zu der zu betreuenden Person)

Angaben zu der zu betreuenden Person

Anrede

Vorname (Pflichtfeld)

Name (Pflichtfeld)

Straße/Hausnummer (Pflichtfeld)

PLZ (Pflichtfeld)

Ort

Geburtstag (Pflichtfeld)

Größe (Pflichtfeld)

Gewicht (Pflichtfeld)

Pflegegrad (Pflichtfeld)

Ist ein Pflegedienst beauftragt? JaNein

Betreuungsbeginn / -dauer

Gewünschtes Startdatum der Betreuung:

Voraussichtliche Betreuungsdauer

Wohnt die zu betreuende Person alleine? JaNein

Wer wohnt noch im Haushalt?

Müssen weitere Personen im Haushalt hauswirtschaftlich versorgt werden? JaNein

Müssen weitere Personen im Haushalt betreut werden? JaNein

(wenn ja bitte einen zusätzlichen Fragebogen für die zweite betreuungsbedürftige Person ausfüllen)

betreuungsbedürftige Person ausfüllen)

Erkrankungen

AlzheimerDemenzDepressionHinlauftendenz / WeglauftendenzSchlaganfallSchwerhörigkeitDruckgeschwürSchluckstörungenParkinsongeistige BehinderungMS-PatientDiabetesBluthochdruckTumorHerz-, KreislauferkrankungenDekubitusKünstlicher Darmausgang/ StomaHerzinsuffizienzAllergiePEG SondeAnsteckende/ übertragbare Krankheiten

Wenn ja, welche?

Demenzielle Veränderungen (bitte beschreiben):

Sonstige Erkrankungen:

Inkontinenz

selbstständigmit HilfeBlasenkatheterSuprapubischer KatheterTeilinkontinenzVollkontinenz

Ausscheiden

Urininkontinenz

Stuhlinkontinenz

Hilfsmittel

UrinflascheUrinalkondomWindelnEinlagen

Mobilität

Patient kann alleine laufenPatient kann mit Hilfe laufenPatient kann mit Rollator laufenPatient braucht Hilfe beim AufstehenPatient kann mit Hilfe stehenPatient ist bettlägerigPatient muss gelagert werdenPatient braucht Hilfe beim Transfer vom Bett in den RollstuhlPatient hilft beim Transfer aktiv mit

Ruhen und Schlafen

Patient schläft durchPatient steht nachts 1-2 Mal aufPatient steht nachts mehr als 2 Mal aufNächtliche Einsätze der Betreuungskraft sind notwendigNächtliche Einsätze der Betreuungskraft sind nicht notwendig

Kommunikation

Hören

Sehen

Sprechen

Hilfsmittel:StockToilettenstuhlRollatorRollstuhlPflegebettBadewannenliftDekubitusmatratzeDuschsitzAufstehhilfeHebeliftTreppenlift

Waschen und Kleiden

Körperpflege

Zahnpflege

Haarpflege

Intimpflege

Handpflege

Fußpflege

Rasieren

Essen und Trinken

Essen

Trinken

Kauen und Schlucken

Kleiden

Ankleiden

Auskleiden

Beschäftigung

Interessen und Hobbies der zu betreuenden Person

Mentale Verfassung/ Charakter der zu betreuenden Person

ängstlichruhiganspruchsvollaufgeschlossengesellig/ gesprächigbestimmenddepressivlaunischliebevollteilnahmslosskeptischgereiztzurückhaltendsensibelsehr unruhigvergesslich

Angaben und Wünsche an die Betreuungskraft

Geschlecht

Raucher

Führerschein

Sprachkenntnisse

Hauswirtschaftliche Versorgung

Haushaltsführung für (Anzahl der Personen exkl. Betreuungskraft)

Reinigung des Haushalts

Wohnfläche in m ²

EinkaufenWäsche waschenBügelnKochen

Zusätzliche Anforderung über die Haushaltsführung hinaus
Begleitung bei ArztbesuchenBegleitung bei SpaziergängenPflege der Zimmerpflanzengemeinsame Ausflüge und FreizeitgestaltungGartenarbeit, freiwilligHaustierversorgung, freiwillig
Sonstiges:

Wohnsituation der zu betreuenden Person

Wohnsituation

Wohnlage

Einkaufsöglichkeiten zu Fuß erreichbar in m

Ausstattung des Wohnbereichs der Betreuungskraft

Eigenes ZimmerEigenes BadBad zur Mitbenutzungseparate WohnungWLAN/ InternetFernseher im ZimmerPKW

Regelmäßige Freizeitregelung der Betreuungskraft

ein voller Tag in der Wochezwei halbe Tage in der Woche2-3 Stunden am Stück pro Tag (zwischen 10:00 und 17:00 Uhr)

Sonstige Anmerkungen

Wie sind Sie auf DIANNA 24 aufmerksam geworden?

Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben aus dem Fragebogen zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Wenn Sie eine erteilte Einwilligung widerrufen oder der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten widersprechen möchten, wenden Sie sich bitte an unseren Datenschutzbeauftragten per E-Mail unter info@dianna24.de. Ausführliche Informationen zum Umgang mit personenbezogenen Daten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung unter https://www.dianna24.de/index.php/datenschutz/.